ไตวายเฉียบพลัน

 

ไตวายฉับพลันคือมีการทำงานของไตลดลงเป็นเวลารวดเร็วเพียงไม่กี่ชั่วโมงหรือไม่กี่วัน โดยจะรู้ได้ด้วย ตรวจพบว่ามีค่า BUN และ Creatinine สูงขึ้นในเลือดนั่นเอง

เมื่อมีไตวายฉับพลัน

ถ้ามีการรักษาที่ถูกต้องไตอาจจะกลับสู่ภาวะปกติในเวลาประมาณ 3 วัน
ในไตวายฉับพลันมีภาวะหนึ่งเรียกว่า Pre renal หมายถึงไตวายจากการที่เลือดไปเลี้ยง ไตลดลง เช่นมีภาวะตกเลือด หรือช็อคและทำให้ความสามารถในการขับของเสีย ลดลงอย่างมาก  ผู้ป่วยประเภทนี้จะมีปัสสาวะน้อย แต่เนื่องจากยังไม่มีการทำลายท่อไต
ถ้ารักษาด้วยการให้สารน้ำให้พอและแก้ภาวะเลือดไปเลี้ยงไตลดลงนี้ได้ ไตจะกลับปกติ ในเวลาเพียง 24-72 ชั่วโมงเท่านั้น และจะมีปัสสาวะออกตามปกติ แต่ถ้ารักษาไม่ทันจะมีการทำลายของท่อไตด้วย แม้จะให้สารน้ำก็ไม่ทัน ไม่สามารถเพิ่มปัสสาวะได้ และก็ไม่อาจทำให้ไตปกติได้ในช่วงสั้นแต่ถ้ารักษาได้ดี และไตไม่เสียหายรุนแรง ก็อาจหายปกติได้ในเวลาประมาณ 1สัปดาห์ ถึง 3 เดือน ถ้าเกิน 3 เดือนไปแล้วยังไม่ปกติถือว่ามีภาวะ ไตวายเรื้อรังเกิดขึ้น

สาเหตุของไตวาย

1. มีภาวะขาดเลือดไปเลี้ยงที่ไต เช่นผู้ป่วยมีอุบัติเหตุ เสียเลือด ช็อค หรือมีภาวะหัวใจวาย ร่างกายจะมีกลไกลดเลือดไปเลี้ยงที่ไต ทำให้ไตวายได้

2. ได้ยาหรือสารพิษต่อไต ยาที่พบบ่อยได้แก่ ยาปฏิชิวนะ ยาแก้ข้ออักเสบ โดยทั่วไปการทานยา เป็นเวลานานอาจมีผลต่อไตได้เพราะยาเกือบทั้งหมดจะมีถูกทำลาย ความเป็นพิษที่ตับและขับสารพิษออกทางไต

3. ภาวะความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่ไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

4. ภาวะไตอักเสบ อาจจากการติดเชื้อ

5. ไตอักเสบประเภทมีภูมิต้านทานต่อกลอมเมอรูลัส หรือท่อไตซึ่งอาจเกิดเองหรือเกิดตามหลัง การติดเชื้อในที่อื่นของร่างกายก็ได้

6. มีการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ เช่น นิ่ว ในไต ในท่อไต ในกระเพาะปัสสาวะ ต่อมลูกหมากโต หรือมะเร็งปากมดลูก

การรักษาภาวะไตวายเฉียบพลัน

เมื่อเกิดไตวายเฉียบพลันขึ้นแล้วมีขั้นตอนการรักษาดังนี้

1. การรักษาสาเหตุของไตวายเฉียบพลัน 
2. การใช้ยาแก้ไขไตวายเฉียบพลัน
3. การรักษาแบบประคับประคองและรักษาโรคแทรกซ้อน
4. การให้สารอาหารในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
5. การล้างไต ( dialysis )ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน

1. การรักษาสาเหตุของไตวายฉับพลัน

ที่สำคัญคือหาสาเหตุให้พบ และหยุดสาเหตุนั้นเท่าที่ทำได้ เช่นแก้ไขภาวะช็อค หรือหยุดให้ยาที่ทำให้ไตวาย หรือให้ยาแก้ไขการอักเสบ และอาจลองให้สารน้ำรักษาภาวะ Prerenal 

2. ให้ยาแก้ไขไตวายเฉียบพลัน

ได้มีความพยายามที่จะนำยาชนิดต่างๆ มาใช้รักษาไตวายเฉียบพลัน เพื่อให้การทำงานของไตดีขึ้น หรืออย่างน้อยช่วยเพิ่มปริมาณของปัสสาวะ ยาที่นำมาทดลองใช้ในสภาวะไตวายเฉียบพลันมีหลายประเภท แต่ส่วนใหญ่แล้วจะอยู่ในกลุ่มของสารกระตุ้นหลอดเลือด (Vasoactive agent) และ
ยาขับปัสสาวะเป็นส่วนใหญ่ ถึงแม้จะมียาหรือสารเป็นจำนวนมากที่เป็น ที่ยอมรับว่าให้ผลดีกับ ภาวะไตวายเฉียบพลันในสัตว์ทดลองแต่ก็ได้ผลเมื่อใช้ ในการป้องกันเป็นส่วนใหญ่ มีเพียงยาบางอย่างเท่านั้นที่ให้ผลในการรักษา เมื่อเกิดไตวายเฉียบพลันขึ้นแล้ว แต่เป็นที่น่าเสียดายว่าถึงแม้ยาต่างๆ จะได้ผลดีในสัตว์ทดลอง แต่เมื่อนำมาใช้ในผู้ป่วยแล้ว ผลการรักษายังไม่ได้ ผลดีเท่าที่ควร 
ดังนั้นการใช้ยารักษาสภาวะไตวายเฉียบพลันจึงยังไม่มีการรักษาวิธีใดที่ได้ผลแน่นอน

3. การรักษาแบบประคับประคองและรักษาโรคแทรกซ้อน

หากไตไม่ฟื้นตัวหลังให้การรักษาตามสาเหตุ และแก้ไขภาวะ prerenal
รวมทั้งหากลองใช้ยาตามข้อ 2 แล้ว 
การรักษาต่อไปก็คือการรักษาแบบประคับประคองเพื่อป้องกันและรักษาโรคแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้นในช่วงเวลาที่รอไตฟื้นตัวเพื่อลดความจำเป็นในการทำ dialysis ลง ได้แก่

3.1. การควบคุมปริมาณน้ำเข้าออกร่างกายให้สมดุลย์ ปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวัน ควรเท่ากับจำนวนปัสสาวะรวมกับ
(Insensible loss - water of metabolism = 500-600 มล.ต่อวัน) และ extrarenal loss หากสามารถชั่งน้ำหนักตัวผู้ป่วยได้ ควรให้น้ำหนักตัวผู้ป่วยลดลงประมาณ 0.2-0.3 กิโลกรัมต่อวัน ถ้าน้ำหนักเท่าเดิมหรือเพิ่มขึ้นแสดงว่ามีปริมาณน้ำในร่างกายเพิ่มขึ้น
3.2 หลีกเลี่ยงยาที่มีพิษต่อไต 
3.3 การใช้ยาต่างๆ ต้องคำนึงถึงขนาดที่ต้องปรับใช้ให้เหมาะสมกับการทำงานของไต ที่ลดลง 
3.4 ควรให้ แก้ภาวะความเป็นกรดในเลือด ด้วยการให้ สารด่าง ในกรณีที่เลือดเป็นกรดมาก
3.5 แพทย์ผู้ดูแลผู้ป่วยจะต้องระมัดระวังในป้องกันและรักษาภาวะเกลือแร่แปรปรวน
เช่นมีโปตัสเซียมสูงในเลือดที่เกิดขึ้นได้บ่อยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อย
ควรติดตามระดับโปตัสเซียมในซีรั่มเป็นระยะ ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มที่จะมีโปตัสเซียมในซีรั่มสูงควรงดผลไม้และอาหารที่มีสารนี้สูง
ระมัดระวังการให้สารน้ำที่มีโปตัสเซียมผสมอยู่ หากผู้ป่วยมีระดับโปตัสเซียมในซีรั่มสูงมากหรือมีสภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจ จำเป็นต้องให้การรักษาอย่างรวดเร็ว เพราะอาจเป็นสาเหตุตาย ของผู้ป่วยได้

4. การให้สารอาหารในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน

ภาวะทุโภชนาการเป็นสิ่งที่พบบ่อยในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
สาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะทุโภชนาการ
อาจเกิดจากโรคที่พบร่วมกับไตวายเฉียบพลัน หรือจากการที่ผู้ป่วยรับประทานอาหาร ได้ไม่เพียงพอ 
การเกิดภาวะทุโภชนาการนี้เป็นปัจจัยสำคัญประการหนึ่งซึ่งมีผลต่อการมีชีวิตรอด
และการเกิดโรคแทรกซ้อนในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน อาทิเช่นทำให้ภูมิต้านทาน ต่อเชื้อโรคลดลง อย่างไรก็ตามการให้การรักษาทางโภชนาการโดยใช้สารอาหาร ชนิดต่างๆในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันยังเป็นที่ถกเถียงว่าจะช่วยลดอัตราตาย และอัตราการเกิดโรค แทรกซ้อนได้จริงหรือไม่เนื่องจากผลการศึกษาในผู้ป่วยยังไม่ได้ข้อสรุป ที่แน่นอนดังกล่าวแล้วดังนั้นการให้สารอาหารในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน จึงยังไม่มีเกณฑ์มาตรฐานที่ใช้กันทั่วไป
การรักษาโดยวิธีนี้จึงขึ้นกับแต่ละสถาบัน และแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละคน 
หลักการในการให้สารอาหารในทางปฏิบัติพอสรุปได้ดังนี้

4.1. พลังงาน 
ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันควรได้รับพลังงานประมาณ 30-45 kcal/kg ต่อวัน 
ในผู้ป่วยที่ทางเดินอาหารเป็นปกติควรให้สารอาหารทางปากหรือทางท่อยาง กระเพาะอาหาร เพราะสะดวก ประหยัดและผลข้างเคียงน้อย การให้สารอาหารทางหลอดเลือดควรใช้เฉพาะ เมื่อไม่สามารถให้สารอาหารโดยทาง เดินอาหารได้ในรายที่ต้องให้สารอาหาร ทางหลอดเลือด ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันนั้นมักจำเป็นต้องใช้กลูโคสความเข้มข้นสูง 50% ร่วมกับกรดอะมิโนและไขมันบางครั้งจำเป็นต้องให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำใหญ่

4.2. กรดอะมิโนและโปรตีน ให้พิจารณาตามลักษณะของผู้ป่วยแต่ละราย 
ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่ยังไม่มีลักษณะทุโภชนาการชัดเจนไม่มีลักษณะที่มี การเผาผลาญอาหารและพลังงานสูง ( hypercatabolic state )คือมีระดับ urea เพิ่มขึ้นไม่เกินวันละ 20 มก./ดล. และ creatinine เพิ่มขึ้นไม่เกินวันละ 2 มก/ดล. ถ้าผู้ป่วยยังไม่ได้ทำการฟอกเลือดและมีภาวะไตวายเฉียบพลันในช่วงแรกไม่เกิน 1-2 สัปดาห์  ควรให้สารอาหารที่มีโปรตีนต่ำ คือ 0.6-0.8 กรัม/กก./วัน และให้เป็นโปรตีนชนิดมีคุณค่าทางโภชนาการสูง (high biological value protein) คือโปรตีนจากเนื้อนมไข่ปลาแต่เนื่องจากนมมีฟอสเฟตสูงด้วยเนื่องจากฟอสเฟต จะคั่งได้ง่ายในผู้ที่ไตวาย จึงไม่แนะนำให้ทานนมแต่ถ้าผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน มีภาวะทุโภชนาชัดเจน และมีลักษณะที่มีการเผาผลาญ พลังงานสูง หรือกำลังรับการรักษาโดยการล้างไตรวมทั้งในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะการดำเนินโรคมานานกว่า 1-2 สัปดาห์ ควรได้รับโปรตีนมากขึ้น คือประมาณ 1-1.2 กรัม/กก./วัน และให้เป็นโปรตีนชนิดมีคุณค่าทางโภชนาการสูงเช่นกัน

4.3. สารอาหารอื่นๆ ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันควรได้รับ วิตามิน และเกลือแร่ต่างๆ ยังไม่มีข้อมูลแน่นอนในความจำเป็นของการทดแทนวิตามินในไตวายเฉียบพลัน ส่วนใหญ่จึงใช้สูตรการให้เช่นเดียวกับผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง อีเลคโตรไลท์ จะต้องปรับปริมาณการทดแทนตามผลทางห้องปฏิบัติการ เพราะปริมาณที่ต้องการ และการขับของอิเลคโตรไลท์ในผู้ป่วยแต่ละรายแตกต่างกัน ดังนั้นจำเป็นต้อง ติดตามผล การตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยใกล้ชิดเพื่อปรับเปลี่ยนปริมาณของอิเลคโตรไลท์ ที่ให้กับผู้ป่วย

5. การล้างไต ( Dialysis ) ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน

ปัจจุบันการทำ dialysis
ถือเป็นการรักษาแบบมาตรฐานสำหรับผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่รักษา โดยวิธีประคับประคองแล้วไม่ได้ผล
วิธีการรักษานี้ถือเป็นการรักษาที่ช่วยไม่ให้ผู้ป่วยเสียชีวิต 
ดังนั้นผู้ป่วยซึ่งมีข้อบ่งชี้การทำ dialysis
ควรได้รับการรักษาโดยวิธีดังกล่าวทุกราย 
ยกเว้นในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันที่พบร่วมกับโรคมะเร็ง
หรือโรคเรื้อรังระยะสุดท้าย และผู้ป่วยซึ่งมีข้อห้ามในการฟอกเลือด

ข้อบ่งชี้ของการทำ dialysis ในผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน ได้แก่

1. ภาวะโปตัสเซียมในเลือดสูงมาก ซึ่งให้การรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

2. ภาวะน้ำและโซเดียม เกิน ซึ่งไม่ได้ผลกับยาขับปัสสาวะขนาดสูงโดยเฉพาะ เมื่อร่วมกับภาวะหัวใจล้มเหลวและน้ำท่วมปอด

3. ภาวะยูรีเมีย ได้แก่ อาการทางสมอง อาการทางระบบอาหารเช่นคลื่นไส้ อาเจียน สะอึก และเยื่อบุหัวใจอักเสบ

4. ภาวะเลือดเป็นกรดอย่างรุนแรง ซึ่งไม่ได้ผลกับการรักษาโดยไบคาร์บอเนต โดยเฉพาะ ถ้าพบร่วมกับสภาวะน้ำเกินในร่างกาย

5. ระดับของ urea และ creatinine ในเลือด ซึ่งยังเป็นที่ไม่แน่นอนว่าขนาดไหน จึงสมควรจะเริ่มทำ dialysis ให้แก่ผู้ป่วย 
   หลักการที่แนะนำก็คือ ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะ hypercatabolic (non-catabolic)
   ควรทำ dialysis เมื่อระดับ BUN มากกว่า 100 mg/dl หรือ creatinine มากกว่า 10
   mg/dl แต่ถ้าผู้ป่วยอยู่ในภาวะ hypercatabolic ควรทำ dialysis เมื่อ BUN
   มากกว่า 70 mg/dl หรือ creatinine มากกว่า 7 mg/dl

โดย  น.ท.นพ.จักรพงศ์ ไพบูลย์  อายุรแพทย์โรคไต